Demande d’adhésion

Cotisation
•Catégories de membre (famille)
•Régulier: 25$CAN/année ou 25$US (frais bancaires inclus)
•5 ans: 100$CAN ou 100$US (frais bancaires inclus)
•Bienfaiteur: 50$CAN et plus/année

Cliquez ici pour télécharger le formulaire d'inscription
ou remplissez-le en ligne, faire votre chèque ou mandat poste à l'ordre de :

Association des familles Demers inc.

et poster aux soins de :

Luc Demers, Trésorier
1190 chemin Vire-Crêpes
Lévis, Qc, Canada G7A 2B2
-------------------------------------------------------
PRENEZ NOTE QUE CERTAINS CHAMPS SONT OBLIGATOIRES

Contactez-nous

Numéro de membre (si renouvellement)

Nom (obligatoire)

Prénom(s) (obligatoire)

Nom du conjoint(e)

Prénom(s) du conjoint(e)

Adresse (obligatoire)

Ville (obligatoire)

Code Postal (obligatoire)

Pays (obligatoire)

Téléphone résidence

Téléphone travail

Lieu de naissance

Date de naissance (aaaa-mm-jj)

Lieu de mariage

Date de mariage (aaaa-mm-jj)

Votre courriel (obligatoire)

MES PARENTS

Nom du père

Prénom du père

Nom de la mère

Prénom de la mère

Lieu de mariage

Date de mariage (aaaa-mm-jj)

LES PARENTS de MON(MA) CONJOINT(E)

Nom du père

Prénom du père

Nom de la mère

Prénom de la mère

Lieu de mariage

Date de mariage (aaaa-mm-jj)

MES GRANDS-PARENTS

Nom du père

Prénom du père

Nom de la mère

Prénom de la mère

Lieu de mariage

Date de mariage (aaaa-mm-jj)

LES GRANDS-PARENTS DE MON(MA) CONJOINT(E)

Nom du père

Prénom du père

Nom de la mère

Prénom de la mère

Lieu de mariage

Date de mariage (aaaa-mm-jj)

MES ARRIÈRES GRANDS-PARENTS

Nom du père

Prénom du père

Nom de la mère

Prénom de la mère

Lieu de mariage

Date de mariage (aaaa-mm-jj)

LES ARRIÈRES GRANDS-PARENTS DE MON(MA) CONJOINT(E)

Nom du père

Prénom du père

Nom de la mère

Prénom de la mère

Lieu de mariage

Date de mariage (aaaa-mm-jj)